1-3 で、ミスを4つのパターンで分類しましたが、もう少し掘り下げます。
| ミスのパターン | 具体例 | 原因 |
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(1) ルールを知らなかった、 知っていたができなかった、 納得していない |
チェックリストの存在を知らなかった | 教育不足 |
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チェック項目が多過ぎて、すべて対応できなかった。 |
チェック項目の適正化 | |
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不必要なチェック項目があり、納得していない |
現場に無理を押し付けている | |
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(2) ルールを知っていたが、わざとやらなかった |
納期を優先するため、品質チェックを省略した | 優先順位の間違い |
| 誰も見ていなかったので、検査工程を飛ばした | ルール順守の意識低下 | |
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(3) 錯覚、勘違い、思い込み （間違ったことをやってしまう）
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A部品をB部品と思い込んで、組み付けてしまった | 部品の確認不足 |
| 検査マニュアルを取り違えた | マニュアルの識別間違い | |
| (4) 失念（必要なことをやり忘れる） | 別の作業に気を取られて、必要な作業を忘れてしまった | 作業手順の徹底 |
| 重要な会議を忘れてしまった | 会議日時の確認忘れ |
ここに記載した原因をご覧になって、どうお感じになりますか？ 実は、これは真因（根本原因）ではありません。多くの企業では、これを原因として、そこから再発防止策を誘導しています。これでは、再発は止まりません。
では、根本原因とは何か、如何にして、根本原因を究明するのかについては、次章以降で解説していきます。