1-1 ミス（ヒューマンエラー）とは

　私たちの周りで起こるトラブル・事故の原因は、人のミス（ヒューマンエラー）であることは、専門家のなかでも定説になっています。ミスとは何かを考える前に、私たちの身近で経験するミスを見てみましょう。

　私たちの日常生活と業務上で起こるよくあるミスの実例を紹介します。

　いかがでしょうか。みなさんは、一度や二度、上記のようなミスを経験されたのではないでしょうか。

　では、ミス（ヒューマンエラー）とは何かについて、掘り下げます。

　この事例から分かるように、ミスとは「絶対的なもの」ではなく、ルールという「あるべき姿」に依存する「相対的なもの」なのです。

　では、どんなミスがあるのでしょうか。

　ここでは、ミスを4つのパターンに分けて、解説します。

　これは、ルールに対する知識・スキル・理解が不足してことに起因します。ルールには、社内のものから国や地方自治が取り決めたものがあり、知らなかった・できなかったでは済まされません。

　「知らないことはやらない」「自信のないことは必ず確認する」ということの徹底が必要です。「今さら聞けない」「つまらない質問をするんじゃない」という空気がヒューマンエラーを助長します。

　それを避けるために、どんな質問でも受け入れるという環境づくりが大切です。

　これは、ベテランや自信過剰な人に見受けられます。また、ルールを守らなければならないと知っていても、面倒だと感じると、手順を省きたくなります。しかし、これは明らかな違反ですが、なぜこんなことが起こるのでしょうか。それは、「誰も見ていないし、このくらいなら大丈夫」と違反行動を勝手に正当化するからです。

　この「大丈夫感覚」が大事故や不祥事の温床となっています。もし、守りにくいルールがあれば、何か無理があるかもしれません。チームで話し合って、みんなが守りやすいルールになるように改善してください。

　我々は必要なことをやり忘れるという「ボケ」を繰り返して失敗します。歳に関係なく忘れるわけですから、忘れないように努力することよりも、忘れることを前提に対策を講じることが必要です。

　たとえば、何かを思いついたときはメモを取るとよいでしょう。また、少しの「間」を持つことで、振り返り確認できます。忘れることを前提とした失念対策を習慣にしてください。

　この３つは表現が異なりますが、同じような現象です。これによって、間違ったことをやってしまうわけで、「ドジ」を踏むとはこのことです。

　この現象には、個人差があるので1人で対応せず、チームで様々な視点を持って対策することが必要です。なぜ錯覚、勘違い、思い込みが起こったのか、どういう落とし穴にはまったのか、ぜひ振り返ってください。この振り返りが、将来のトラブルを未然に防ぐ対策となります。

★　では、なぜミスが起こるのでしょうか。

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