ヒューマンエラー

ヒューマンエラーヒューマンエラーとは、人為的なミスのことで、意図しない結果に至った行動や考え方をいいます。このヒューマンエラーが事故・トラブルを引き起こします。

ヒューマンエラー 4つのパターン

頭を抱える人型人形

どんなヒューマンエラーがあるのでしょうか。ここでは、4つのパターンに分類します。

①ルールを知らなかった、知っていたができなかった、納得していない

これは、ルールに対する知識・スキル・理解が不足してことに起因します。ルールには、社内のものから国や地方自治が取り決めたものがあり、知らなかった・できなかったでは済まされません。

「知らないことはやらない」「自信のないことは必ず確認する」ということの徹底が必要です。「今さら聞けない」「つまらない質問をするんじゃない」という空気がヒューマンエラーを助長します。それを避けるために、どんな質問でも受け入れるという環境づくりが大切です。

②ルールを知っていたが、わざとやらなかった(違反、大丈夫感覚)

これは、ベテランや自信過剰な人に見受けられます。また、ルールを守らなければならないと知っていても、面倒だと感じると、手順を省きたくなります。しかし、これは明らかな違反ですが、なぜこんなことが起こるのでしょうか。それは、「誰も見ていないし、このくらいなら大丈夫」と違反行動を勝手に正当化するからです。

この「大丈夫感覚」が大事故や不祥事の温床となっています。もし、守りにくいルールがあれば、何か無理があるかもしれません。チームで話し合って、みんなが守りやすいルールになるように改善してください。

③失念

我々は必要なことをやり忘れるという「ボケ」を繰り返して失敗します。歳に関係なく忘れるわけですから、忘れないように努力することよりも、忘れることを前提に対策を講じることが必要です。

たとえば、何かを思いついたときはメモを取るとよいでしょう。また、少しの「間」を持つことで、振り返り確認できます。忘れることを前提とした失念対策を習慣にしてください。

④錯覚、勘違い、思い込み

この3つは表現が異なりますが、同じような現象です。これによって、間違ったことをやってしまうわけで、「ドジ」を踏むとはこのことです。

この現象には、個人差があるので1人で対応せず、チームで様々な視点を持って対策することが必要です。なぜ錯覚、勘違い、思い込みが起こったのか、どういう落とし穴にはまったのか、ぜひ振り返ってください。この振り返りが、将来のトラブルを未然に防ぐ対策となります。

では、なぜヒューマンエラーが起こるのでしょうか。それは、人間の習性と脳の認識のクセに起因しています。

ヒューマンエラーを誘発する人間の習性と脳のクセ

習性1:過去を振り返りたくない

我々は、過去の失敗やトラブルに対して嫌な記憶があると、思い出したくもないし、振り返ろうとはしません。失敗体験を振り返らないと、また同じことを繰り返します。過去の失敗を風化させないためにも、しっかり過去を振り返りましょう。

習性2:考えたくないことは考えない、見たくないものは見ない

我々はこの習性のおかげで、正しい判断ができないことがあります。たとえば、ある問題が起こって、自社に原因があるとは考えたくないので、他社を疑うわけです。

しかし、順序としては、他社に責任を転嫁する前に、まずは自社内に問題はないかを調べることが優先するべきです。その方が、正しい原因を究明するために、他社の協力を得やすくなります。

脳のクセ1:部分だけを取り出す

我々は全体を見ているようで、実は脳が認識しているのは一部分です。みなさんは、手元に探し物があるのに、それが見えない・認識できないことを経験したことがあると思います。1人で対応せず、チームで様々な視点から、全体を俯瞰することが大切です。

脳のクセ2:過去の記憶とつなげる

我々は過去の記憶に引きずられて、今起こっていることを正しく認識できないことがあります。過去の強い印象が、「勘違い」「思い違い」を引き起こすわけです。この場合は、過去と現在の出来事の共通点と相違点を客観的に把握する必要があります。「似て非なるもの」を同一視しないように注意してください。

脳のクセ3:想定内だけで考える

我々は何かを考えるとき、無限を対象にはできません。つまり、考える対象を有限化するわけで、それが想定の範囲ということになります。しかし、トラブルや事故が起こると、「それは想定外だった」ということをよく耳にします。1人では、想定の範囲が限られているので、チームで全体を俯瞰することが大切です。

では、ヒューマンエラーをなくすことはできるでしょうか。

ヒューマンエラーはなくせるか

複数体の人型人形

ヒューマンエラーを誘発する人間の習性と脳のクセがある限り、ヒューマンエラーを減らすことはできても、ゼロにはできません。しかし、ヒューマンエラーが起こっても実害のあるトラブルをゼロにすることが可能です。

未然防止研究所では、ヒューマンエラーが起こることを前提に、トラブル・事故ゼロを実現する方策をお伝えしています。

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